Бланк Истории Болезни В Санатории
Размещено на I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1.
Фамилия, имя, отчество. Профессия, место работы (учебы), должность. Постоянное место жительства. Дата поступления. Дата курации.
Истории болезни, поступившие в статгруппу или медканцелярию, должны быть обработаны в соответствии с п. На титульном листе истории болезни четко указывается как диагноз, так и сопутствующие заболевания. Архивно-техническая обработка остальной медицинской и общей документации (журналы приема больных, палатные журналы, картотеки и проч.) следующая. На лицевой стороне бланка должен. № истории болезни.
ЖАЛОБЫ В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)', и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Болезнь пациент диагноз диагностика Вариант вопросов: 1. На что жалуется больной? Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений. Время появления (днем, ночью). Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.). Характер болезненного явления, например, характер боли: 6. Сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.
Бланк История Болезни В Санатории
Его интенсивность и продолжительность. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.
Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку). Вариант вопросов: 10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая). Как быстро повышается температура? Сопровождается ли подъем температуры ознобами? Пределы колебаний температуры в течение суток.
Длительность лихорадочного периода. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?
Что снижает температуру? Х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты -IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? Факторы, способствовавшие началу заболевания.
С каких признаков началось заболевание? Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.
Методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: Для женщин - время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак.
Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей.
Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия.
Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность и т.д. Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве.
Употребление наркотиков. Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.
Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность: Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие в анамнезе у ближайших родственников туберкулеза. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (status praesens) ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio) Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать - какое). Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическзя, спастическая, паретическая).
Температура тела: Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. Лицо Корвизара. Fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др. Кожные покровы: Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый).
Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.
Первая метизная компания - сертификаты качества на проволоку. Термически обработанная (вязальная) 2,8 мм, 3,0 мм, 4 Сертификат качества. Вязальная проволока сертификат качества. До того, как оформлять сертификат качества на проволоку медицинского. Например, распространенная и очень популярная вязальная проволока. 3,0 мм, Термообработанная д. 2,0 мм, 5,0 мм, 6,0 мм (437 Kb); сертификат на проволоку оцинкованную термически не обработанную д. 1,4 мм; 1,8 мм;. При выполнении испытаний на прочность для получения свидетельства качества на проволоку вязальную большое внимание отдается нормативным. Проволока вязальная выпускаемая по ГОСТ 3282-74, не подлежит обязательной сертификации и не требует обязательного оформления Сертификата.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, 'сосудистые звездочки', их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д. Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер. Влажность кожи.
Тип оволосения. Ногти: форма ('часовые стекла', койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых. Подкожно-жировая клетчатка: Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки). Лимфатические узлы: Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Схема Истории Болезни
Мышцы: Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Болезненность и уплотнения при ощупывании.
Кости: Форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом 'барабанных пальцев'). Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалобы: Кашель (tussis): его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.
Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья. Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей. Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Удушье (asthma): время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование. Лихорадка (febrls): см.
Жалобы при лихорадке. Осмотр Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония. Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая: патологические формы (эмфизематозная, или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.
Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Эпикриз Истории Болезни
Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч.
Дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. Дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка). Пальпация Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.
Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны). Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: справа слева высота стояния верхушек спереди. Высота стояния верхушек сзади. Нижняя граница легких: по околоградинной линии.
По срединноключичной линии. По передней подмышечной линии. По средней подмышечной линии. По задней подмышечной линии.
По лопаточной линии. По околопозвоночной линии. Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии. Аускультация Основные дыхательные шумы: Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика. Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны). СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы' Боль в области сердца: Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне -V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.). Иррадиация болей, интенсивность; постоянные или приступообразные, продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).
Одышка (dyspnoe): Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, зависимость от положения тела), характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье (asthma): Время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, зависимость от положения тела); продолжительность приступов, их купирование. Сердцебиения (palpatio cordls), перебои в сердце: Характер аритмии (постоянный или приступообразный); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или анасарка); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные). Осмотр Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий ('пляска каротид').
Набухание шейных вен. Видимая пульсация вен (наличие отрицательного или положительного венного пульса). Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца (Gibbus cordis).
Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение, к фазам сердечной деятельности). Пальпация Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии); сила (нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).
Сердечный толчок: его локализация, площадь. Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени) сила, распространенность (ограниченная или разлитая). Дрожание в области сердца: (fremitus): его локализация; отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии в прекордиальной области.
Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы относительной тупости сердца: правая. Поперечник относительной тупости сердца (в см). Ширина сосудистого пучка (в см).
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.). Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: правая. Аускультация Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона. Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.
Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др. Шумы: Отношение к базам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжительность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).
Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный). Исследование сосудов Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), частота пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт.
(по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД). Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены ('шум волчка').
Наличие расширения вен. грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Жалобы Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной). Стул: Частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция стула (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, 'овечий'), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).
Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения - рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena); свежая кровь в кале. Осмотр Полость рта: Язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв).
Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты).
Миндалины (величина, краснота, припухлость, налеты). Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коплатерали. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.
Перкуссия Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defance musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя.